Respuesta rápida: El coseguro en la red es el porcentaje de un cargo negociado y descontado que paga despues de su deducible al usar un proveedor contratado por el plan. El coseguro fuera de la red es el porcentaje mas alto que paga sobre cargos completos y sin descuento. Tasas tipicas en la red: Bronze 40%, Silver 30%, Gold 20%, Platino 10%. Los HMO y EPO no cubren atencion fuera de la red excepto emergencias, y la Ley de Sin Sorpresas (2022) limita la facturacion sorpresa de saldo para visitas de emergencia y servicios auxiliares en instalaciones dentro de la red.
Límites anuales de Coseguro En la Red vs. Fuera de la Red
Límites anuales actuales| Nivel de metal | Coseguro tipico en la red | Coseguro tipico fuera de la red |
|---|
| Bronze | 40% | 50% (si esta cubierto) |
| Silver | 30% | 40% (si esta cubierto) |
| Gold | 20% | 30% (si esta cubierto) |
| Platino | 10% | 20% (si esta cubierto) |
Los planes HMO y EPO no cubren atencion fuera de la red excepto emergencias. Los planes PPO y POS la cubren a las tasas mas altas mostradas. Siempre verifique su Resumen de Beneficios y Cobertura para su tasa exacta.
Source: ACA metal tier actuarial value standards; CMS plan data 2026
Por que el cargo subyacente importa tanto como el porcentaje
Los proveedores en la red tienen contratos que establecen tarifas con descuento con su aseguradora, por lo que su coseguro del 20% aplica a un monto negociado que puede ser del 40 al 60 por ciento por debajo del precio de lista. Los proveedores fuera de la red no tienen ese contrato. Su plan paga un monto de referencia y usted debe su porcentaje de coseguro sobre ese monto, mas cualquier facturacion de saldo que el proveedor agregue. La Ley de Sin Sorpresas (2022) prohibe la facturacion de saldo para atencion de emergencia y proveedores auxiliares en instalaciones dentro de la red, pero no lo protege cuando programa atencion con un proveedor fuera de la red a sabiendas. Consulte la entrada del glosario para el maximo de gastos de bolsillo para entender el limite 2026 de $10,600 individual.
- Planes HMO / EPO: cobertura fuera de la red es 0% excepto emergencias. Usted paga la factura completa.
- Planes PPO / POS: el coseguro fuera de la red aplica, pero sobre cargos sin descuento y la facturacion de saldo puede agregar mas.
- OOP max en la red ACA 2026: $10,600 individual / $21,200 familiar. Los costos fuera de la red a menudo cuentan hacia un limite separado y mas alto, o sin limite alguno.
Preguntas Frecuentes
¿Cual es el coseguro tipico en la red en un plan del mercado ACA?
Depende del nivel de metal. Los planes Bronze tipicamente cobran un 40% de coseguro despues del deducible, Silver 30%, Gold 20% y Platinum 10%. Estos son promedios; los planes individuales varian. Verifique su Resumen de Beneficios y Cobertura para la tasa exacta.
¿Mi plan cubre atencion fuera de la red?
Depende del tipo de plan. Los planes HMO y EPO no cubren atencion fuera de la red excepto en una emergencia medica. Los planes PPO y POS si cubren proveedores fuera de la red, a una tasa de coseguro mas alta, tipicamente entre 10 y 20 puntos porcentuales por encima de su tasa en la red, aplicada sobre cargos sin descuento.
¿Que es la facturacion de saldo y me protege la Ley de Sin Sorpresas?
La facturacion de saldo ocurre cuando un proveedor fuera de la red le cobra la diferencia entre su factura completa y lo que paga su plan. La Ley de Sin Sorpresas (vigente desde el 1 de enero de 2022) lo protege de facturas sorpresa para servicios de emergencia y proveedores auxiliares en instalaciones dentro de la red. No aplica a atencion fuera de la red que usted programo.
¿Los costos fuera de la red cuentan para mi maximo de gastos de bolsillo?
Frecuentemente no, o solo parcialmente. La mayoria de los planes rastrean el gasto en la red y fuera de la red hacia maximos separados. El OOP max en la red ACA 2026 es $10,600 individual. Los limites fuera de la red son frecuentemente mas altos, y algunos planes no tienen limite fuera de la red. Consulte los documentos de su plan.
