El máximo de gastos de bolsillo es uno de los términos más importantes de comprender en un seguro de salud, y uno de los más malentendidos. La mayoría de la gente piensa que cubre cualquier gasto médico que tengan. No es así.
Esta guía cubre lo que cuenta y lo que no cuenta hacia su OOP max, los límites federales de 2026, y cómo funciona en planes familiares vs. individuales.
Límites anuales de Máximo de Gastos de Bolsillo
| Tipo de plan | Individual | Familia |
|---|---|---|
| Plan del mercado del ACA (cualquier metal) | $9,200 | $18,400 |
| HDHP calificado para HSA | $8,500 | $17,000 |
Los planes individuales suelen tener un OOP max más bajo. Los planes específicos pueden tener un OOP max por debajo del límite federal.
Source: HHS 2026 Notice of Benefit and Payment Parameters; IRS Rev. Proc.
Lo que cuenta hacia el Máximo de Gastos de Bolsillo
Estos pagos cuentan hacia su OOP max y disparan la cobertura del 100% una vez que alcanza el límite:
- Deducibles
- Copagos
- Coseguro
- Costos por servicios cubiertos en la red
Lo que NO cuenta hacia el Máximo de Gastos de Bolsillo
Estos gastos nunca cuentan hacia su OOP max, incluso si los está pagando todos los meses:
- Primas mensuales (¡importante!)
- Cargos fuera de la red (en la mayoría de los planes)
- Cargos por facturación de saldo
- Servicios no cubiertos por su plan
- Cargos de proveedores fuera de la red de su plan
Ejemplo: cómo funciona en la práctica
Considere a Sarah, una adulta soltera de 35 años con un plan ACA Silver del mercado con un OOP max de $9,200. A lo largo del año, alcanza su OOP max después de una hospitalización:
| Categoría de gasto | Cantidad |
|---|---|
| Deducible (cumplido) | $2,500 |
| Coseguro de hospitalización | $3,000 |
| Coseguro adicional durante el año | $3,700 |
| Total alcanzado | $9,200 |
| Lo que el seguro paga después | 100% del resto del año |
Después de alcanzar el OOP max, Sarah no paga más copagos, coseguro o deducible por el resto del año del plan, pero continúa pagando su prima mensual.
OOP max individual vs. familiar
Los planes familiares tienen dos OOP max: el OOP max individual embebido (capado en $9,200 en 2026) que aplica a cualquier persona individual en el plan, y el OOP max familiar más grande ($18,400 en 2026) que aplica al gasto familiar combinado. Cualquiera que se alcance primero dispara la cobertura del 100% para esa persona o familia.
Por qué el OOP max importa al elegir un plan
El OOP max es la barandilla de protección financiera del plan. Un plan Bronze barato con un OOP max de $9,200 aún podría costarle $9,200 de su bolsillo más las primas en un mal año. Un plan Gold más caro con un OOP max más bajo podría salir más barato si tiene gastos médicos significativos. Si está enfermo crónico, embarazada o sabe que tendrá una cirugía grande, un OOP max más bajo casi siempre vale la prima mensual más alta.