¿Cómo Funciona el Spend-Down de Medicaid? (2026)

Respuesta directa: cómo funciona el spend-down de Medicaid

Depende de su estado. Aproximadamente 32 estados más DC permiten el spend-down: pagar facturas médicas hasta que el ingreso baje al límite medicamente necesario del estado, y luego Medicaid cubre el resto de ese período de 1 a 6 meses.

Qué significa realmente un spend-down de Medicaid

Cada estado establece un límite de ingresos medicamente necesario (MNIL): el ingreso mensual máximo que Medicaid pasará por alto una vez que alguien califique como medicamente necesario. Si su ingreso contable está por encima del límite regular de Medicaid de su estado pero tiene necesidades médicas significativas, la vía medicamente necesaria le permite restar, o gastar, la diferencia entre su ingreso y el MNIL incurriendo en gastos médicos o de cuidado remedial.

Los límites de ingresos medicamente necesarios de 2026 varían ampliamente por estado, desde alrededor de $425 al mes en Pensilvania hasta más de $1,300 al mes en estados como Minnesota, porque cada estado establece su propio MNIL. Las reglas federales limitan el período presupuestario a un máximo de 6 meses.

Qué estados tienen un programa de spend-down de Medicaid en 2026

Aproximadamente 32 estados más el Distrito de Columbia operan actualmente un programa medicamente necesario para al menos una categoría de Medicaid: Arkansas, California, Connecticut, Florida, Georgia, Hawái, Illinois, Iowa, Kansas, Kentucky, Luisiana, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Minnesota, Missouri, Montana, Nebraska, New Hampshire, Nueva Jersey, Nueva York, Carolina del Norte, Dakota del Norte, Pensilvania, Rhode Island, Utah, Vermont, Virginia, Washington, Virginia Occidental y Wisconsin.

La cobertura bajo la opción medicamente necesaria no es idéntica a Medicaid completo en todos los estados: algunos cubren el mismo paquete de beneficios completo, mientras que otros cubren un conjunto más limitado de servicios.

Estados con tope de ingresos: fideicomisos de ingreso calificado en lugar de spend-down

Aproximadamente 25 estados, principalmente en el Sur y el Oeste, son estados con tope de ingresos para Medicaid de cuidado a largo plazo: no permiten el spend-down en absoluto para solicitantes de hogares de ancianos o exenciones HCBS. En su lugar, el límite de ingresos para Medicaid de cuidado a largo plazo en estos estados se fija en 300% de la tasa de beneficio federal del SSI, que es $2,982 al mes para un individuo en 2026.

Un Miller Trust debe establecerse correctamente y la agencia estatal de Medicaid, no el solicitante, se nombra como beneficiario del remanente. El dinero depositado en el fideicomiso cada mes solo puede usarse para propósitos específicos permitidos.

Paso a paso: un ejemplo de cálculo de spend-down de Medicaid

Digamos que un estado fija su límite de ingresos medicamente necesario en $1,000 al mes para un individuo y el ingreso contable de alguien es $1,300 al mes. El monto de spend-down es la diferencia de $300. Durante un período presupuestario de 3 meses, esa persona debe incurrir en $900 de gastos médicos no reembolsados antes de que Medicaid cubra el resto de los costos cubiertos para el resto de ese período.

• Paso 1: El estado calcula su ingreso mensual contable usando sus reglas de conteo de ingresos de Medicaid.
• Paso 2: El estado resta el límite de ingresos medicamente necesario (MNIL) de su ingreso contable para obtener el monto de spend-down.
• Paso 3: Usted presenta facturas, pagadas o no, por cuidado médico y remedial incurrido durante el período presupuestario.
• Paso 4: Una vez que sus facturas incurridas igualan el monto de spend-down, la cobertura de Medicaid comienza para el resto de ese período.
• Paso 5: Cuando termina el período presupuestario, el proceso comienza de nuevo para el siguiente período.

Quién puede usar realmente la vía de spend-down

El spend-down se usa principalmente por poblaciones de Medicaid no basadas en MAGI: personas de 65 años o más, personas ciegas o con discapacidades, y solicitantes de hogares de ancianos o exenciones HCBS cuyo ingreso está modestamente por encima del límite. Los estados que eligen la opción medicamente necesaria también deben extenderla a tres grupos obligatorios: mujeres embarazadas, niños menores de 18 años y padres o cuidadores.

Los adultos que califican a través del grupo de expansión de Medicaid del ACA, generalmente adultos bajo 138% del nivel federal de pobreza, son una categoría MAGI y no pueden usar el spend-down incluso en estados que ofrecen la opción medicamente necesaria a otros grupos.

Cómo interactúa el spend-down de Medicaid con Medicare para personas mayores con doble elegibilidad

Una gran parte de las personas que usan la vía de spend-down tienen 65 años o más y ya están inscritas en Medicare Original, que no tiene una prueba de ingresos propia para la cobertura hospitalaria de la Parte A o la cobertura médica de la Parte B. Una vez que alguien hace el spend-down y se vuelve elegible para Medicaid completo durante ese período, Medicaid puede cubrir el costo compartido de las Partes A y B de Medicare.

La cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare también se ve afectada: alguien que se vuelve elegible para Medicaid a través del spend-down, incluso por un mes, típicamente se considera elegible para el subsidio de bajos ingresos Extra Help de la Parte D.

Alternativas si su estado no ofrece spend-down

Si vive en uno de los aproximadamente 25 estados con tope de ingresos y no califica para Medicaid regular, vale la pena revisar cinco alternativas en 2026 antes de asumir que no tiene opciones.

• Fideicomiso de Ingreso Calificado (Miller Trust): la solución estándar en estados con tope de ingresos para Medicaid de cuidado a largo plazo.
• Programas de Ahorro de Medicare (QMB, SLMB, QI): para personas con Medicare e ingresos limitados que no califican para Medicaid completo.
• Subsidios del mercado ACA: si tiene menos de 65 años y su ingreso es demasiado alto para Medicaid sin opción de spend-down, un plan del mercado conforme al ACA debe cubrir los 10 beneficios esenciales de salud.
• Extra Help de la Parte D / programas estatales de asistencia farmacéutica: ayudan a compensar los costos de medicamentos recetados.
• Grupo de ingreso especial del 300% para exenciones HCBS: muchos estados usan un estándar de ingresos separado para solicitantes de exenciones en el hogar y la comunidad.

¿Qué es un spend-down de Medicaid en términos simples?

Un spend-down de Medicaid es una forma de calificar para personas cuyo ingreso es demasiado alto para Medicaid regular, al incurrir suficientes gastos médicos para bajar su ingreso al límite de ingresos medicamente necesario (MNIL) de su estado. Una vez que las facturas incurridas igualan el monto de spend-down, Medicaid paga los servicios cubiertos para el resto de ese período. Aproximadamente 32 estados más DC ofrecen esta opción en 2026.

¿Cómo calculo mi monto de spend-down de Medicaid?

Reste el límite de ingresos medicamente necesario (MNIL) de su estado de su ingreso mensual contable; la diferencia es su monto de spend-down para ese período. Por ejemplo, si el MNIL es $1,000 al mes y su ingreso contable es $1,300, su monto de spend-down es $300 al mes, o $900 durante un período de 3 meses.

¿Qué estados tienen programas de spend-down (medicamente necesario) de Medicaid en 2026?

Aproximadamente 32 estados más DC operan un programa medicamente necesario en 2026, incluyendo California, Nueva York, Florida, Illinois, Massachusetts y Pensilvania. Los aproximadamente 18 estados restantes no tienen vía de spend-down; los solicitantes de cuidado a largo plazo en esos estados típicamente usan un Fideicomiso de Ingreso Calificado.

¿Qué cuenta como gasto médico para el spend-down de Medicaid?

Los estados generalmente cuentan visitas al médico, facturas de hospital, medicamentos recetados, cuidado dental y de la vista, equipo médico, asistentes de salud en el hogar, e incluso deuda médica antigua no pagada hacia su monto de spend-down. Las primas de seguro médico, incluidas las primas de la Parte B de Medicare, también suelen contar.

¿Qué es un Fideicomiso de Ingreso Calificado y lo necesito?

Un Fideicomiso de Ingreso Calificado (también llamado Miller Trust) es un fideicomiso irrevocable usado en aproximadamente 25 estados con tope de ingresos para Medicaid de cuidado a largo plazo, donde no se permite el spend-down. Si su ingreso excede 300% de la tasa de beneficio federal del SSI ($2,982/mes individual, 2026), depositar el exceso en un fideicomiso correctamente estructurado excluye ese ingreso del cálculo de elegibilidad.

¿Puedo usar el spend-down para la cobertura de expansión de Medicaid del ACA?

No. Los adultos que califican a través del grupo de expansión de Medicaid del ACA (hasta 138% del nivel federal de pobreza en 2026) son una categoría MAGI, y Medicaid basado en MAGI no tiene opción de spend-down en ningún estado. Si su ingreso está por encima del 138% FPL y tiene menos de 65 años, considere los subsidios del mercado ACA en su lugar.

¿Cuánto dura un período presupuestario de spend-down de Medicaid?

Las reglas federales limitan el período presupuestario a un máximo de 6 meses, pero los estados pueden elegir períodos más cortos. Muchos estados usan un período de 1 mes, lo que significa que debe cumplir su monto de spend-down cada mes para mantenerse elegible ese mes, mientras que otros usan períodos de 3 o 6 meses.

¿Qué pasa si no incurro en suficientes gastos médicos para cumplir mi spend-down?

Si sus facturas médicas incurridas no alcanzan el monto de spend-down para ese período presupuestario, no es elegible para la cobertura de Medicaid durante ese período; usted sigue siendo responsable de sus facturas médicas de su bolsillo. Puede volver a solicitar para el siguiente período una vez que se acumulen nuevas facturas médicas.