¿Medicare Cubre la Colonoscopia? (2026)

Respuesta completa: Sí. La Parte B de Medicare Original cubre la colonoscopia preventiva al 100% (sin costo) cada 10 años para beneficiarios de riesgo promedio de 50 años o más, y cada 2 años para pacientes de alto riesgo. Si se encuentra y extirpa un pólipo durante la misma visita, el procedimiento se actualiza a un código terapéutico. Según la Sección 4104 del ACA, el deducible de la Parte B se exime porque el encuentro comenzó como una detección preventiva. Sin embargo, bajo el cronograma de reducción gradual de la CAA 2021, se aplica un coseguro del 15% en 2026 (no el 20% estándar). Ese coseguro baja al 10% en 2027-2029 y al 0% en 2030.

El cáncer colorrectal es la segunda causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos, y la detección temprana mediante colonoscopia reduce la mortalidad en más del 60%. Los beneficiarios de Medicare son el grupo de mayor riesgo por edad, por lo que el Congreso incluyó la colonoscopia de detección en el paquete de beneficios preventivos de la Parte B. Para la mayoría de los pacientes el procedimiento no tiene costo de bolsillo. Un conjunto diferente de reglas aplica cuando se encuentra y extirpa un pólipo durante la misma visita.

Esta guía cubre lo que Medicare paga en 2026, cómo el ACA y la CAA 2021 cambiaron las reglas de costo cuando se extirpa un pólipo, qué hacen diferente los planes de Medicare Advantage y cómo verificar su plan específico antes de programar el procedimiento.

Desglose de cobertura

Cobertura por tipo
Tipo de plan	Cobertura colonoscopia preventiva	Si se extirpa pólipo (2026)	Costo para el paciente
Medicare Original (Parte B)	Sí, 100% cubierto	Deducible exento (ACA Sec. 4104); 15% de coseguro aplica (CAA 2021)	$0 preventiva; 15% coseguro sobre monto aprobado si pólipo extirpado, sin deducible (2026)
Medicare Advantage (Parte C)	Sí, iguala la Parte B como mínimo	Varía; muchos planes eximen totalmente el costo compartido por extirpación de pólipo	Varía por plan; algunos ofrecen $0 incluso cuando se extirpa pólipo. Revise Evidencia de Cobertura (2026).
Medigap (Planes Suplementarios)	Cubre brechas de costo de la Parte B	Plan G cubre el 15% de coseguro; no hay problema de deducible ya que ACA Sec. 4104 lo exime	$0 de bolsillo con Plan G para extirpación de pólipo en 2026 (deducible ya exento, Plan G cubre el coseguro)
Sin seguro (pago directo)	Sin cobertura	Costo completo de instalación y médico	$1,500 a $4,500 rango típico para colonoscopia con extirpación de pólipo en 2026 (FAIR Health)

Cobertura de colonoscopia de Medicare por tipo de plan 2026. CPT 45378 es el código de colonoscopia de detección (facturado cuando no se extirpa pólipo). CPT 45380 y CPT 45385 son los códigos diagnósticos o terapéuticos facturados cuando ocurre una biopsia o polipectomía. Cuando el procedimiento se actualiza de 45378 a 45380 o 45385, la Sección 4104 del ACA exime el deducible de la Parte B porque el encuentro comenzó como preventivo. El cronograma de reducción gradual de la Sección 122 de la CAA 2021 establece el coseguro en 15% para 2023-2026, 10% para 2027-2029 y 0% a partir de 2030.

Source: ACA Section 4104 (P.L. 111-148), CAA 2021 Section 122, CMS MM12656, Medicare.gov colorectal cancer screenings, CMS Medicare Claims Processing Manual Chapter 18

Respuesta directa: Lo que Medicare paga por colonoscopia en 2026

Sí. La Parte B de Medicare cubre la colonoscopia preventiva sin costo cada 10 años para adultos de riesgo promedio de 50 años o más, y cada 2 años para pacientes de alto riesgo. Si se extirpa un pólipo durante la visita, la Sección 4104 del ACA exime el deducible de la Parte B (porque el encuentro comenzó como preventivo), y la Sección 122 de la CAA 2021 establece el coseguro en 15% para 2026, bajando al 10% en 2027-2029 y al 0% en 2030.

Cómo Medicare Original cubre la colonoscopia

La Parte B de Medicare Original cubre la colonoscopia bajo su beneficio de servicios preventivos. Medicare paga el 100% del monto aprobado por Medicare cuando el procedimiento se factura como colonoscopia de detección (código CPT 45378). No se aplica deducible de la Parte B, coseguro ni copago a la detección preventiva en sí. La regla de frecuencia es cada 120 meses (10 años) para beneficiarios de riesgo promedio y cada 24 meses (2 años) para beneficiarios de alto riesgo. La edad mínima es 50 para pacientes de riesgo promedio y cualquier edad para pacientes de alto riesgo con indicación médica documentada.

El médico que ordena el procedimiento debe estar inscrito en Medicare y certificar que la colonoscopia se realiza con fines de detección. La instalación (centro de cirugía ambulatoria o departamento ambulatorio de hospital) también debe aceptar la asignación de Medicare. Si el proveedor o la instalación no acepta la asignación, Medicare aún paga su parte, pero usted puede deber la diferencia entre la tarifa de Medicare y el cargo real del proveedor (llamados cargos en exceso), hasta un 15% por encima del monto aprobado por Medicare.

La actualización diagnóstica: qué ocurre realmente cuando se extirpa un pólipo

Cuando programa una colonoscopia preventiva de rutina, la instalación factura CPT 45378 (el código de colonoscopia de detección). Si el gastroenterólogo encuentra y extirpa un pólipo durante la misma cita, el código de facturación cambia a CPT 45380 (colonoscopia con biopsia) o CPT 45385 (colonoscopia con polipectomía). CPT 45378 es el código de detección. CPT 45380 y CPT 45385 son los códigos terapéuticos. Medicare clasifica esos códigos terapéuticos como diagnósticos en lugar de preventivos, lo que activa el costo compartido.

Dos leyes federales cambian el aspecto real de ese costo compartido en 2026. Primero, la Sección 4104 del ACA (promulgada en 2010, implementada por CMS en 2011) exime el deducible de la Parte B cuando una colonoscopia preventiva se convierte en un procedimiento terapéutico durante el mismo encuentro. En 2026, ese deducible es $283. Como el deducible se exime, usted debe $0 hacia el deducible independientemente de si se ha cumplido para el año. Segundo, la Sección 122 de la CAA 2021 introdujo una reducción gradual de la tasa de coseguro que anteriormente era del 20%. Para 2023 a 2026, el coseguro es del 15%. Para 2027 a 2029, baja al 10%. A partir del 1 de enero de 2030, el coseguro en una colonoscopia con actualización diagnóstica es del 0%, haciendo el procedimiento completamente gratuito incluso cuando se extirpa un pólipo.

Para una colonoscopia ambulatoria típica con polipectomía, el monto aprobado por Medicare oscila entre $800 y $1,400 según el tipo de instalación. Al 15% de coseguro, su costo de bolsillo en 2026 es de $120 a $210, sin deducible adeudado. Eso es significativamente menor que la exposición pre-CAA del 20% de coseguro más el deducible de $283. Muchos beneficiarios aún reciben facturas inesperadas porque la reducción gradual de la CAA 2021 aún no es ampliamente comprendida por los departamentos de facturación o los pacientes.

Lo que Medicare Advantage puede agregar en 2026

Los planes de Medicare Advantage (Parte C) deben cubrir todos los servicios preventivos de Medicare Original, incluido el beneficio de detección de colonoscopia. Muchos planes de Medicare Advantage van más allá y eximen completamente el costo compartido por actualización diagnóstica, lo que significa que usted paga $0 por colonoscopia incluso cuando se extirpa un pólipo. Según el análisis de KFF, aproximadamente la mitad de los planes de Medicare Advantage a nivel nacional ofrecieron beneficios mejorados de detección de cáncer colorrectal en 2025, con la tendencia continuando en 2026.

Los planes de Medicare Advantage también varían en los requisitos de autorización previa para colonoscopia. Medicare Original no requiere autorización previa para colonoscopia preventiva. Algunos planes de Medicare Advantage sí requieren autorización previa, particularmente para pacientes de alto riesgo que califican para la frecuencia de 2 años. Confirme los requisitos de autorización previa de su plan antes de programar.

Reduzca su factura de hospital. O consígala perdonada.

Gratis en 30 segundos. Revisamos cada cargo en busca de errores y sobrecargos, verificamos si califica para atención gratuita en su hospital, y escribimos una carta de disputa personalizada lista para enviar. La mayoría de los pacientes ahorra cientos.

Reducir mi factura — gratis

Alto riesgo vs. riesgo promedio: frecuencia y criterios de elegibilidad

Medicare define como alto riesgo de cáncer colorrectal cumplir al menos uno de los siguientes criterios: un familiar cercano (padre, hermano o hijo) diagnosticado con cáncer colorrectal o pólipo adenomatoso antes de los 60 años; dos o más familiares cercanos diagnosticados a cualquier edad; antecedentes personales de pólipos adenomatosos; antecedentes personales de cáncer colorrectal; o enfermedad inflamatoria intestinal crónica (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa). Los beneficiarios que cumplen la definición de alto riesgo califican para colonoscopia cada 2 años (24 meses) en lugar de cada 10 años.

Para los beneficiarios de riesgo promedio, el beneficio comienza a los 50 años. No hay límite de edad superior en el estatuto de Medicare, aunque los médicos deben considerar el estado de salud individual y la esperanza de vida para pacientes mayores de 85 años según las pautas del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF). El USPSTF recomienda detección de rutina para todos los adultos de 45 a 75 años; la Parte B de Medicare se alinea con esto para los beneficiarios inscritos.

Costo sin cobertura de Medicare en 2026

Para los beneficiarios que pagan el costo total (pago directo), el rango de precios de 2026 para colonoscopia varía significativamente según la geografía y el tipo de instalación. Los datos de FAIR Health muestran cargos promedio de instalación de $1,500 a $4,500 para una colonoscopia con extirpación de pólipo en un centro de cirugía ambulatoria, y $2,500 a $6,000 en un departamento ambulatorio de hospital. Los honorarios del médico (el honorario profesional del gastroenterólogo, facturado por separado) típicamente añaden $300 a $700. Estas cifras son los precios de lista antes de cualquier tarifa negociada.

Si una complicación de la colonoscopia requiere hospitalización, Medicare Parte A (seguro hospitalario) cubre la estancia sujeta al deducible de la Parte A de 2026 de $1,736. Los medicamentos de preparación intestinal generalmente están cubiertos bajo Medicare Parte D si se prescriben y dispensan antes del procedimiento. Medigap Plan G cubre el 15% de coseguro que aplica cuando se extirpa un pólipo en 2026, lo que significa que los inscritos en Plan G pagan $0 por colonoscopia independientemente de la actualización diagnóstica.

Alternativas a la colonoscopia: qué más cubre Medicare para detección colorrectal

Medicare Original cubre varias alternativas de detección de cáncer colorrectal para los beneficiarios que no pueden o no desean una colonoscopia. La prueba de sangre oculta en heces (FOBT) está cubierta anualmente sin costo. La prueba de ADN de heces con múltiples objetivos (Cologuard) está cubierta cada 3 años para adultos de riesgo promedio de 45 a 85 años con orden médica. La sigmoidoscopia flexible está cubierta cada 4 años para pacientes sin criterios de alto riesgo. La colonografía por TC (colonoscopia virtual) no está cubierta por Medicare Original a partir de 2026 pero puede estar cubierta por algunos planes de Medicare Advantage.

Estas pruebas alternativas de detección no tienen el problema del costo de actualización diagnóstica ya que no involucran extirpación de pólipos en tiempo real. Si detectan una anomalía, generalmente se ordena una colonoscopia diagnóstica de seguimiento. Esa colonoscopia de seguimiento se factura como diagnóstica desde el principio (no preventiva), por lo que la exención del deducible y el coseguro reducido de la Sección 4104 del ACA y la Sección 122 de la CAA 2021 no aplican a una colonoscopia diagnóstica ordenada por separado. La reducción gradual de la CAA solo aplica cuando un único encuentro comienza como detección preventiva y se actualiza durante el mismo procedimiento.

Cómo programar una colonoscopia bajo Medicare en 2026

Medicare cubre la colonoscopia preventiva durante todo el año sin ventana de inscripción. Los pasos a continuación aplican a los beneficiarios de Medicare Original Parte B. Los beneficiarios de Medicare Advantage deben completar los pasos 1 y 2, luego confirmar con su plan específico antes de reservar.

Paso 1: Hable con su médico de atención primaria o gastroenterólogo. Obtenga una referencia u orden escrita que confirme que el procedimiento es una colonoscopia preventiva de detección y anote su categoría de riesgo (promedio o alto).
Paso 2: Verifique que el proveedor y la instalación acepten la asignación de Medicare. Busque en medicare.gov/care-compare. Los proveedores no participantes pueden cobrar cargos en exceso por encima de la tarifa aprobada por Medicare.
Paso 3: Si está inscrito en Medicare Advantage, llame al número de servicios para miembros en su tarjeta de seguro y confirme los requisitos de autorización previa y si el plan exime el costo compartido por actualización de extirpación de pólipo.
Paso 4: Al programar, confirme con el departamento de facturación de la instalación que el reclamo se enviará bajo CPT 45378 (el código de colonoscopia de detección) y pregunte cuál sería su costo compartido si se encuentra y extirpa un pólipo. Recuérdeles que la Sección 4104 del ACA exime el deducible y la CAA 2021 establece 15% de coseguro para 2026.
Paso 5: Después del procedimiento, revise su Aviso de Resumen de Medicare (MSN) o Explicación de Beneficios (EOB). Si ve un cargo de deducible en una colonoscopia que comenzó como detección preventiva, dispútelo llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o contactando su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (SHIP) para asesoramiento gratuito.

Preguntas Frecuentes

¿Medicare Original cubre la colonoscopia sin costo?

Sí, para una colonoscopia puramente preventiva (CPT 45378) sin extirpación de pólipo. La Parte B de Medicare Original paga el 100% sin deducible ni coseguro. Si el médico encuentra y extirpa un pólipo, el código de facturación se actualiza a CPT 45380 o CPT 45385. Según la Sección 4104 del ACA, el deducible de la Parte B ($283 en 2026) se exime. Según la Sección 122 de la CAA 2021, el coseguro es del 15% en 2026 (no el 20% estándar), bajando al 10% en 2027-2029 y al 0% en 2030.

¿Qué es la actualización diagnóstica de colonoscopia y cuánto cuesta en 2026?

La actualización diagnóstica ocurre cuando se extirpa un pólipo durante una colonoscopia preventiva, cambiando el código CPT de 45378 (el código de detección) a CPT 45380 o CPT 45385 (códigos terapéuticos). Bajo Medicare Original en 2026, la Sección 4104 del ACA exime completamente el deducible de la Parte B porque el encuentro comenzó como detección preventiva. La Sección 122 de la CAA 2021 establece el coseguro en 15% para 2026. Para una colonoscopia ambulatoria típica, el 15% del monto aprobado por Medicare es aproximadamente $120 a $210, sin deducible adeudado.

¿Medicare Advantage cubre la colonoscopia de manera diferente?

Muchos planes de Medicare Advantage van más allá de Medicare Original y eximen completamente el costo compartido por actualización de extirpación de pólipo, lo que significa que usted paga $0 incluso si se encuentra un pólipo. Aproximadamente la mitad de los planes de Medicare Advantage a nivel nacional ofrecieron este beneficio mejorado en 2025. Revise su documento de Evidencia de Cobertura o llame a servicios para miembros antes de programar.

¿Medigap cubre el costo compartido de colonoscopia cuando se extirpa un pólipo?

Sí. Medigap Plan G cubre el 15% de coseguro de la Parte B que aplica cuando se extirpa un pólipo en 2026 (el coseguro de actualización diagnóstica según la Sección 122 de la CAA 2021). El deducible de la Parte B ya está exento por la Sección 4104 del ACA, por lo que los inscritos en Plan G pagan $0 en total por colonoscopia incluso con extirpación de pólipo. Plan F también cubre tanto el deducible como el coseguro pero solo está disponible para beneficiarios que se volvieron elegibles antes del 1 de enero de 2020.

¿Con qué frecuencia cubre Medicare la colonoscopia?

Cada 120 meses (10 años) para los beneficiarios de riesgo promedio de 50 años o más. Cada 24 meses (2 años) para pacientes de alto riesgo (pólipos previos, antecedentes familiares de cáncer colorrectal antes de los 60 años, enfermedad inflamatoria intestinal, antecedentes personales de cáncer colorrectal). Si su colonoscopia previa encontró y extirpó un pólipo, pida a su gastroenterólogo que documente el estado de alto riesgo para calificar para la frecuencia más corta de 2 años.

¿Qué códigos CPT usa Medicare para colonoscopia?

CPT 45378 es el código de colonoscopia de detección, facturado cuando el procedimiento comienza como detección preventiva. CPT 45380 es colonoscopia con biopsia. CPT 45385 es colonoscopia con polipectomía. CPT 45380 y CPT 45385 son los códigos terapéuticos o diagnósticos. Cuando se extirpa un pólipo, el centro de GI factura CPT 45380 o CPT 45385, activando la actualización diagnóstica. La Sección 4104 del ACA exime el deducible cuando 45378 inició el encuentro. La CAA 2021 establece 15% de coseguro para 2026.

¿Hay alternativas a la colonoscopia que Medicare cubra?

Sí. La Parte B de Medicare cubre la prueba de sangre oculta en heces (FOBT) anualmente, la prueba de ADN de heces con múltiples objetivos (Cologuard) cada 3 años para adultos de riesgo promedio de 45 a 85 años, y la sigmoidoscopia flexible cada 4 años. La colonografía por TC (colonoscopia virtual) no está cubierta por Medicare Original a partir de 2026 pero puede estar cubierta por algunos planes de Medicare Advantage.

¿Qué sucede si Medicare niega mi reclamo de colonoscopia?

Tiene cinco niveles de apelación. Comience con una solicitud de Redeterminación a su Contratista Administrativo de Medicare (MAC) dentro de los 120 días posteriores a la denegación en su Aviso de Resumen de Medicare (MSN). Si se niega nuevamente, solicite una Reconsideración al Contratista Independiente Calificado (QIC). Las apelaciones adicionales van a un Juez de Derecho Administrativo (ALJ), el Consejo de Apelaciones de Medicare y, en última instancia, a un tribunal federal. Contacte a su SHIP estatal para obtener ayuda gratuita en medicare.gov/talk-to-someone.